O plano negou a sua cirurgia? A operadora é obrigada a justificar

Entrou em vigor, na última terça-feira (1º), uma nova regra da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que determina que todas as operadoras de planos de saúde devem informar, por escrito, os motivos de qualquer negativa de cobertura — mesmo que o beneficiário não solicite a justificativa.

A medida faz parte da Resolução Normativa nº 623/2024 e busca ampliar a transparência na relação entre consumidores e operadoras. De acordo com a ANS, a mudança visa eliminar respostas genéricas e dar mais clareza às decisões das empresas.

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“As novas regras fortalecem os direitos dos consumidores e trazem maior previsibilidade nas interações com as operadoras”, afirmou Carla Soares, diretora-presidente da ANS.

O que muda

Antes da norma, muitas negativas eram comunicadas de forma vaga. Agora, sempre que uma operadora negar a cobertura de um procedimento, será obrigada a fornecer uma justificativa formal, clara e detalhada. O documento deverá ser acessível, com possibilidade de impressão, e indicar o canal onde a informação pode ser consultada.

Além disso, outras medidas foram estabelecidas pela resolução:

1. Atendimento digital 24h

As operadoras devem oferecer atendimento contínuo, 24 horas por dia e sete dias por semana, por meio de canais digitais como sites e aplicativos. O atendimento presencial e telefônico permanece obrigatório.

2. Prazos máximos para resposta

As operadoras passam a ter prazos definidos para comunicar se um procedimento será autorizado ou não:

• Urgência e emergência: resposta imediata

• Internações eletivas e procedimentos de alta complexidade: até 10 dias úteis

• Outras solicitações de cobertura: até 5 dias úteis

• Demandas administrativas (cancelamento, portabilidade, reajustes): até 7 dias úteis

3. Protocolo e acompanhamento

Após registrar a solicitação, o beneficiário receberá um número de protocolo e poderá acompanhar o andamento do pedido nos canais digitais da operadora.

4. Transparência nos canais de atendimento

Todas as formas de contato com a operadora, incluindo a Ouvidoria, devem ser informadas de forma clara nos sites das empresas.

5. Fortalecimento das Ouvidorias

As ouvidorias das operadoras deverão reavaliar casos de negativas de cobertura e monitorar a efetividade do atendimento prestado. As empresas também devem informar à ANS o índice de resolutividade dos problemas registrados.

6. Fiscalização responsiva

A ANS adotará um modelo de fiscalização com foco na prevenção. Operadoras com bom desempenho — medido, por exemplo, pelo baixo número de reclamações — poderão ser reconhecidas publicamente e até receber benefícios como a redução de multas administrativas.

As novas regras representam uma mudança significativa na regulação dos planos de saúde privados, com foco na proteção do consumidor e na qualificação dos serviços prestados pelas operadoras.

Com informações do SBT News

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